Généralisation des « e-prescriptions » (y compris pour les arrêts maladie), création d’un « espace numérique de santé » pour chaque Français, développement des télésoins... Next INpact revient sur le volet numérique de la loi de « transformation du système de santé », publiée ce week-end au Journal officiel.

Présenté en février dernier en Conseil des ministres, le texte porté par Agnès Buzyn, la ministre des Solidarités et de la santé, a été définitivement adopté par le Parlement le 16 juillet. Le gouvernement ayant enclenché la procédure accélérée, seule une lecture a été organisée au sein de chaque assemblée.

Si cette loi vient notamment mettre un terme au fameux « numerus clausus », elle ambitionne dans le même temps de poursuivre « la transformation numérique du système de santé et des pratiques des soignants », en complément aux différentes réformes phares de ces dernières années : ouverture des données de santé, remboursement des téléconsultations de médecins par l’Assurance maladie, « dossier médical partagé »...

Le dossier médical partagé « ouvert automatiquement » à partir de 2021

Sorte de carnet de santé numérique, le dossier médical partagé contient notamment des informations sur les vaccinations du patient, ses synthèses médicales, les fameuses « lettres de liaison » entre médecins, les comptes rendus de biologie médicale, d'examens d'imagerie médicale, d'actes diagnostiques et thérapeutiques, etc.

Par principe, le médecin traitant dispose d’un accès complet aux informations contenues dans le « DMP » de ses patients.

Suite à la relance, en 2016, de ce projet pharaonique (enclenché dès les années 2000), il s’avère qu’environ 5 millions de DMP ont été créées à ce jour. Et pour cause : l’ouverture de cet espace en ligne est purement facultative. Elle est en ce proposée aux seules personnes intéressées.

Afin d’accélérer la généralisation de cet outil, la loi Santé prévoit qu’un dossier médical partagé soit « ouvert automatiquement » pour chaque Français, au 1er juillet 2021 « au plus tard ». Chaque assuré devra préalablement avoir été « informé de l'ouverture de ce dossier, des conditions de son fonctionnement et des modalités de sa clôture ». Il pourra alors faire valoir à ce moment son opposition.

Un « espace numérique de santé », englobant le DMP, à horizon 2022

Au 1er janvier 2022 « au plus tard », un « espace numérique de santé » sera de la même manière « ouvert automatiquement » pour chaque Français, adulte comme mineur, « sauf opposition de la personne ou de son représentant légal ». Par ce biais, chacun pourra ainsi accéder à :

• Son dossier médical partagé
• « L'ensemble des données relatives au remboursement de ses dépenses de santé »
• Ses « données administratives »
• Des « outils permettant des échanges sécurisés avec les acteurs du système de santé » (dont une messagerie)
• « Ses constantes de santé éventuellement produites par des applications ou des objets connectés » respectant certains référentiels de sécurité et d’engagement éthique
• Différents services numériques, destinés par exemple à « fluidifier les parcours », à « informer les usagers sur l'offre de soins et sur les droits auxquels ils peuvent prétendre », etc.
• D’éventuelles données relatives à « l'accueil et l'accompagnement assurés par les établissements et services sociaux et médico-sociaux » (de type dossier de liaison d’urgence)

Ce nouvel outil permettra ainsi d’ouvrir des ponts aux « initiatives privées qui offrent aux usagers des espaces médicaux informatisés », dixit le gouvernement.

Les « services et outils numériques référencés » via l’espace numérique de santé pourront d’ailleurs accéder aux données de chaque compte, dès lors que son titulaire aura donné son « accord exprès ». Les Français devront en outre être « dûment informé[s] des finalités et des modalités de cet accès lors de l'installation de ces services et outils ».

Chaque internaute pourra paramétrer son espace à sa guise, et par exemple décider qu’il ne contienne pas « un ou plusieurs » des éléments énoncés ci-dessus, « ou n'y donne pas accès ». À « tout moment », l’assuré devra également être en mesure d’accorder « un accès temporaire ou permanent à tout ou partie de son espace numérique de santé à un établissement de santé, à un professionnel de santé ou aux membres d'une équipe de soins ».

De la même manière, il sera possible de clôturer son compte « à tout moment ». En cas de décès, cette fermeture sera même automatique. Attention cependant : clôture n’équivaudra pas à suppression des données. « Faute de demande expresse de destruction », le législateur a prévu que le « contenu » de l’espace numérique de santé soit « archivé pendant dix ans ». Durant cette période, il restera néanmoins accessible à son titulaire.

Voilà pour les grandes lignes. Un décret en Conseil d’État, pris après avis de la CNIL, devra de toute manière préciser les modalités de mise en œuvre de cette réforme.

Dans son étude d’impact, le gouvernement expliquait que cet outil devrait « permettre une diminution des examens complémentaires redondants et une baisse des erreurs médicales (et de l’iatrogénie médicamenteuse) ». Le ministère de la Santé espère aussi qu’en ayant accès à davantage de données, chaque patient ait « un rôle actif pour favoriser l’amélioration des soins qui lui seront prodigués (rôle de coordinateur des soins, aide à la détection des contre-indications/interactions médicamenteuses, etc.) ».

L’exécutif prévoit d’allouer 50 millions d’euros à ce projet, rien que pour la période 2019 - 2022.

Vers une généralisation des e-prescriptions

Alors qu’un milliard de prescriptions sont délivrées chaque année (de médicaments, d’examens, etc.), le gouvernement est autorisé à « généraliser par étapes la prescription électronique », par ordonnance – ça ne s’invente pas !

Depuis 2004, les médecins peuvent d’ores et déjà transmettre leurs prescriptions par courriel. Le cadre juridique en vigueur s’avère cependant trop contraignant aux yeux du ministère de la Santé, puisqu’il impose notamment qu'un « examen clinique du patient » ait été réalisé préalablement à l’établissement de chaque ordonnance. Cette barrière est ainsi appelée à disparaître.

Mais l’objectif de ces prescriptions électroniques n’est pas de dispenser les médecins de fournir une ordonnance papier à leurs patients – ceux-ci continueront d’en avoir une, désormais dotée d’un QR code (cf schéma ci-dessus). Il s’agit surtout de fluidifier les processus, côté Assurance maladie et professionnels de santé.

Une telle réforme, couplée au recours à des logiciels « facilitant la diffusion d’aides à la prescription électronique », permettra en outre de détecter automatiquement certaines incompatibilités (interactions médicamenteuses, allergies, etc.), mais aussi de lutter contre la fraude...

Le ministère de la Santé espère ainsi économiser 20 millions d’euros par an, grâce à des économies en « dépenses de personnels (gains sur le rapprochement des pièces justificatives, réduction des rejets de facturation, etc.) », en « dépenses liées à la fraude » et en « dépenses de fonctionnement (préjudice évité, gain en édition, etc.) ».

L’Assurance maladie travaille depuis 2017 sur une expérimentation, censée débuter dès cette année. Un calendrier de mise en œuvre progressive sera fixé par décret (visant tout d'abord les médicaments, puis les dispositifs médicaux, la biologie, l’imagerie, etc.), afin que la prescription électronique devienne « l’unique vecteur de prescription » fin 2022.

50 millions d’euros doivent être alloués à ce projet, sur cinq ans.

Obligation de télétransmettre les arrêts maladie

Dans un même registre, la loi Santé entend imposer aux médecins de télétransmettre leurs arrêts maladie à la Sécurité sociale, « par l'intermédiaire d'un service mis à la disposition des professionnels de santé par les organismes d'assurance maladie ».

À ce jour, environ quatre arrêts de travail sur dix sont d’ores et déjà prescrits par voie électronique. Le salarié se voit malgré tout remettre une feuille, destinée à son employeur.

Le législateur souhaite ainsi accélérer le mouvement. Il demande aux professionnels de santé et à l’Assurance maladie de fixer un calendrier de déploiement dans les six mois, en fonction des prescripteurs (médecins, kinésithérapeutes, etc.). Faute d’accord, le gouvernement reprendra la main, par arrêté.

Quel que soit le scénario, l’obligation de télétransmettre les arrêts maladie devra entrer en vigueur « au plus tard le 31 décembre 2021 ».

Des dérogations resteront néanmoins possibles. Au travers de conventions, professionnels de santé et organismes d’assurance maladie devront prévoir des « situations dans lesquelles la dématérialisation des arrêts de travail ne peut s’appliquer ». Le cas d’un médecin intervenant à domicile et n’ayant pas de matériel approprié pourrait par exemple être évoqué.

Bien que cela ne figure pas expressément dans les dispositions de la loi Santé, Agnès Buzyn avait assuré aux députés que les salariés n’auraient « plus à s’occuper d’envoyer les différents feuillets du formulaire à leur employeur ».

Face aux sénateurs, la ministre avait en outre expliqué que la dématérialisation des arrêts maladie permettrait d’améliorer les capacités de contrôle de la Sécurité sociale : « Quand vous recevez au bout de trois jours des arrêts de travail qui en font quatre, vous n’avez plus le temps de diligenter un contrôle. Cette instantanéité de l’information est donc importante si l’on veut réduire un certain nombre de pratiques. »

L’Assurance maladie espère d’autre part exploiter au mieux ces flux de données arrivant directement au format numérique, visiblement dans une optique de data mining. L’institution pourrait ainsi « savoir, par exemple, si une entreprise est vraiment très défavorable à la qualité de vie au travail de ses salariés », avait déclaré Agnès Buzyn.

Des « télésoins » qui pourront être remboursés par l’Assurance maladie

Si les actes de télémédecine sont pris en charge par l’Assurance maladie depuis l’année dernière (au même titre que les consultations traditionnelles, en cabinet), la loi Santé va prolonger ce mouvement en autorisant le remboursement des « télésoins ». Aujourd’hui, seules les téléconsultations auprès de médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes sont concernées.

Outre les pharmaciens, tous les « auxiliaires médicaux » pourront à l’avenir avoir des activités de soins à distance, grâce à la « vidéotransmission » : infirmiers, podologues, kinés, psychomotriciens, orthophonistes, opticiens, diététiciens, etc.

Les modalités de mise en œuvre de cette réforme devront encore être précisées par décret. Le législateur a néanmoins fixé quelques grandes lignes, prévoyant notamment que la prise en charge sera « subordonnée à la réalisation préalable, en présence du patient, d'un premier soin » par un professionnel (qui pourra ensuite être différent de celui assurant le télésoin, pourvu qu’il exerce la même profession).

Cette réforme est censée favoriser l’accès aux soins des patients souffrant d’une affection longue durée, des personnes âgées et handicapées, des détenus et, de manière plus large, des individus résidant en zones rurales.

Une ordonnance sur l’authentification

Afin notamment d’accompagner ce déploiement des e-prescriptions et des télésoins, le gouvernement a demandé à pouvoir prendre, par ordonnance, des mesures relatives « à l'identification et à l'authentification » des patients, mais aussi des professionnels et établissements de santé.

L’exécutif pourra ainsi légiférer, dans les dix-huit mois, « en vue de diversifier, notamment de dématérialiser, les moyens techniques de leur identification et de leur authentification et de les adapter aux différentes situations d'usage dans les systèmes d'information de santé et d'assurance maladie et leurs services dématérialisés, afin d'accompagner le développement des usages numériques en santé et la mobilité des professionnels de santé ». La carte de professionnel de santé (CPS) devrait dans ce cadre être dématérialisée.

Ouverture de nouvelles données de santé

La loi Santé rouvre enfin le dossier des données publiques de santé, pour en élargir le champ. Alors que cinq grandes bases de données alimentent aujourd’hui le « Système national des données de santé » (SNDS), le législateur a souhaité y faire entrer une batterie de données dites cliniques, recueillies notamment à l'occasion d'activités de prévention, de diagnostic, de soins ou de suivi médico-social.

La pseudonymisation des données sera désormais irréversible, la loi supprimant l’exception qui permet aujourd’hui de ré-identifier des personnes dans certains cas (notamment pour avertir un individu dont on aurait découvert une exposition à « un risque sanitaire grave »).

Le texte confie à une « Plateforme des données de santé », un groupement d'intérêt public qui remplacera l’Institut national des données de santé, le soin d’organiser la mise en Open Data de ces données.

Le Syndicat de la médecine générale a toutefois fait part de ses réserves, l'institution craignant que cette réforme ne serve que « le profit de quelques un·e·s, notamment via la commercialisation de ces données  ».